牙齿矫正同意书模板
患者信息
姓名：
生日：
*：
电话：
电子邮件：
治疗计划
治疗目的：
预期治疗时间：
治疗方案：
使用的矫正器类型：
风险和并发症
疼痛和不适
牙齿移位或松动
牙龈萎缩
根吸收
牙齿着色
过敏反应
颞下颌关节紊乱
治疗成本
治疗费用：
付款计划：
患者同意
我已阅读并理解这份同意书，并意识到与牙齿矫正相关的潜在风险和并发症。我同意进行治疗，并了解可能需要额外的治疗。我同意遵守医生的指示，包括佩戴矫正器、保持良好的口腔卫生和定期复查。我授权医生代表我进行必要的治疗。
医生签名
姓名：
签名：
日期：
患者签名
姓名：
签名：
日期：
见证签名
姓名：
签名：
日期：
牙齿矫正诊断证明书模板
患者姓名：
年龄：
性别：
*：
病史
主诉：牙齿不齐、错位咬合等。
病程：
既往治疗史：
检查
1. 口腔检查
牙齿排列：
牙齿形态：
牙龈情况：
咬合关系：
颌骨发育：
2. 影像学检查
全景X线片：
头颅侧位片：
其他影像学检查（如有）：
诊断
根据病史、检查和影像学资料，患者被诊断为：
牙齿不齐，
错位咬合，
颌骨畸形，
其他（如有）：
治疗计划
治疗目标：
治疗方法：
治疗时间：
预期效果：
签字盖章
诊断医师：
日期：
单位名称：
牙齿矫正证明模板
患者姓名：
性别：
年龄：
*：
就诊原因：牙齿不齐、咬合不正、畸形等
病史：简述牙齿问题的发展过程和相关症状
检查结果：
临床检查：描述牙齿排列、咬合关系、面型等
X线检查：分析骨骼结构、牙根位置和数量等
模型分析：通过石膏模型评估错颌畸形的严重程度和类型
诊断：
诊断名称：明确错颌畸形的具体类型，如牙列拥挤、反颌、开颌等
严重程度：根据国际错颌畸形指数（IOI）进行分级
治疗方案：
矫治器类型：说明使用的固定矫治器、活动矫治器或*矫治器等
治疗时长：估计的矫治周期
预期效果：描述治疗后牙齿排列和咬合关系的改善情况
其他注意事项：包括复诊频率、口腔卫生要求等
证明人：
签名：
医院/诊所：
日期：
备注：
根据实际情况填写详细信息。
证明应由合格的正畸医生或牙医签署。
证明需要加盖医院/诊所公章。
口腔牙齿矫正病历模板
患者信息
姓名：
性别：
年龄：
*：
检查记录
首诊日期：
主诉：
病史：
体格检查：面部检查、口腔检查、咬合关系检查
影像学检查：全景片、侧位片、CT扫描（如有必要）
诊断
颅颌畸形类型：
错颌畸形类型：
牙齿排列异常情况：
咬合关系异常情况：
矫正目标
改善面部美观
恢复正确的咬合关系
改善牙齿排列
促进牙齿健康
矫正方案
矫治器选择：固定矫正器、活动矫正器、*矫正器
矫正步骤：
初始矫正阶段：排齐牙齿，改善咬合关系
精调阶段：调整咬合关系，细化牙齿排列
保持阶段：维持矫正效果
治疗计划
预计治疗时间：
复诊频率：
收费标准：
告知并同意事项
患者已充分了解矫正方案和治疗过程。
患者同意接受矫正治疗并遵守医嘱。
患者已签署知情同意书。
随访记录
复诊日期：
治疗进展评估：
牙齿移动情况
咬合关系改善情况
矫治器调整情况
其他注意事项
矫正完成记录
矫正完成日期：
矫正效果评估：
面部美观改善情况
咬合关系恢复情况
牙齿排列情况
保持计划：
