牙齿种植病历单
患者信息
姓名：
年龄：
性别：
病历号：
病史
主诉：
病程描述：
既往病史：
用药史：
过敏史：
口腔检查
缺齿情况：
缺齿部位：
缺齿类型：
牙周情况：
牙龈健康状况：
牙周袋深度：
牙石和菌斑：
咬合关系：
咬合平面：
咬合接触点：
咬合干扰：
影像学检查
X 线片：
CT 扫描（如有）：
诊断
牙齿缺失症
牙周病（如有）
治疗计划
牙齿种植类型：
种植体数量：
种植体位置：
植骨术（如有）：
软组织处理（如有）：
治疗步骤
第一阶段：种植体植入
第二阶段：基台连接
第三阶段：种植牙冠修复
风险评估
感染风险：
出血风险：
神经损伤风险：
植骨失败风险：
种植体脱落风险：
患者宣教
已向患者详细说明治疗计划、风险和护理说明，患者表示理解并同意。
医师签名：
日期：
种植牙门诊病历书写规范
一、基本原则
客观、真实、准确、完整
条理清晰、语言简练、规范书写
符合医疗行业相关规范
二、病历书写内容
患者基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式、病史
主诉：患者就诊的主要原因
病史：既往史、治疗史、用药史、家族史
口腔检查：口腔状况、牙周健康、缺失牙情况
辅助检查：X线片、CT等
诊断：对患者口腔状况的综合判断
治疗计划：种植牙治疗方案、治疗步骤、预计费用
手术记录：手术时间、手术方式、术中表现
术后随访：定期复诊、检查、调适
并发症处理：治疗过程中出现的并发症及处理措施
预后评价：治疗效果、功能恢复情况
三、特殊注意
主诉、病史：使用患者原话记录，不要直接套用模板
口腔检查：详细描述缺失牙位、牙周状况、口腔卫生情况等
诊断：使用规范的医学术语，明确种植体的类型和数量
治疗计划：具体到每个缺失牙位的治疗方案和步骤
手术记录：记录手术的细节，包括麻醉方式、手术切口、植入物类型等
术后随访：记录复诊时间、检查结果、调适措施等
并发症处理：详细描述并发症的症状、处理措施和预后
四、书写格式
使用标准病历模板或自定义模板
字体清晰、字迹端正
使用黑色或蓝色笔书写
保留足够的空白，方便添加后续信息
签名处注明医师姓名、日期和执业医师编号
种植牙戴牙病历
主诉：缺失牙齿修复
病史：患者因意外导致牙齿缺失，无明显疼痛或其他不适。
检查：
口腔检查：缺失牙位 36，邻牙 35 和 37 健康。牙龈组织正常，无红肿或出血。
X 线片检查：缺失牙位骨量充足，适合种植牙修复。
诊断：缺失牙 36，建议种植牙修复。
治疗计划：
种植牙植入：在缺失牙位植入种植体。
愈合期：种植体愈合时间为 3-6 个月。
戴牙准备：制作牙冠连接体，并取模制作牙冠。
戴牙：将牙冠固定在种植体上，完成修复。
治疗过程：
种植牙植入：局部麻醉下植入种植体，缝合切口。
愈合期：定期复诊，观察愈合情况，移除缝线。
戴牙准备：取模制作牙冠连接体和牙冠。
戴牙：再次局部麻醉，将牙冠固定在种植体上。
注意事项：
术后护理：按时服用抗生素和止痛药，保持口腔卫生。
定期复诊：定期复诊，检查种植体和牙冠修复情况。
不良反应：如果出现疼痛、肿胀或出血，请及时就医。
